Arbetsbeskrivning

Den stora sjukhusstriden

2018-09-18

KATEGORI

Etermedia riks

DESSA PERSONER ANMÄLS OCH KAN NOMINERAS

Namn: Anna Nordbeck

Namn: Lars Granstrand

Namn: Johan Serrander

Namn: Emil Engerdahl

Namn: Erik Sandberg

Namn: Johannes Hallbom

Namn: Jakob Larsson

FÖRUTOM OVANSTÅENDE DELTOG FÖLJANDE PERSONER

Kalle Segerbäck
Petra Ahlin
Ivan Blanco
Jens Aue
Martin Burström

PUBLICERINGSDATUM

2018-05-02

VAR PUBLICERADES JOBBET?

SVT1

BESKRIV KORTFATTAT VAD GRÄVET AVSLÖJAT

Programmen granskar en central slutsats i regeringens utredning om den högspecialiserade vården (SOU 2015:89) - att 500 människor varje år dör för att avancerade behandlingsåtgärder är utspridda på för många sjukhus. Utredningens statistiska beräkning har fått stort genomslag i debatten och använts som ett viktigt argument för att påskynda arbetet med att koncentrera vården. Därigenom har uppgiften påverkat både riksdagsbeslut och lokala beslut i många av landets landsting.

SVT:s granskning visar att beräkningen innehåller allvarliga fel och att regeringens utredare därmed har fört beslutsfattare och befolkning bakom ljuset i en avgörande framtidsfråga för svensk hälso- och sjukvård. Utredningen berättar inte vilket material som ligger till grund för beräkningarna och resultatet har därför använts på ett sätt som blir direkt missvisande. Utredaren har inte försökt korrigera misstolkningarna utan tvärtom underblåst dessa. Utredningen har till exempel räknat på ingrepp istället för individer. Därför har samma dödsfall redovisats mer än en gång. 4 av 10 dödsfall i beräkningsunderlaget är samma person som registrerats mer än en gång.

I programmet medverkar rikspolitiker, landstingspolitiker och läkare som förutsatt att beräkningen är korrekt och vidtagit åtgärder för att öka koncentrationen. I centrum för granskningen är den statlige utredaren Måns Rosén som tog initiativ till beräkningen och som framfört dess resultat vid ett mycket stort antal offentliga framträdanden.

PÅ VILKET SÄTT ANSER DU ATT GRÄVET UPPFYLLER KRITERIERNA FÖR EN GULDSPADE?

Granskningen har avslöjat tidigare okända oegentligheter i en fråga som påverkar det svenska samhället för lång tid framöver. Oegentligheterna hade inte granskats av några andra journalister och passerat obemärkt förbi regeringskansliets experter och samtliga remissinstanser innan de använts i både propositionen och debatten.

HUR UPPSTOD URSPRUNGSIDÉN TILL PROJEKTET?

När konflikten kring nedläggningen av BB och akutkirurgin i Sollefteå uppmärksammades nationellt under 2016-2017 blev vi intresserade av att undersöka drivkrafterna bakom den här typen av organisationsförändringar där vitala delar av sjukhusvården avvecklas i mindre och medelstora städer.

Vi upptäckte snart att det finns en stark övertygelse hos beslutsfattare så väl i landstingen som nationellt om att det går att räkna med betydande kvalitetsvinster ifall svensk sjukvård koncentreras till färre orter, och att dessa kvalitetsvinster antas vara så stora att de överväger negativa effekter som försämrad tillgänglighet och akutvårdskapacitet. Övertygelsen bottnar till stor del i en statlig utredning (SOU 2015:98) som med hjälp av en statistisk beräkning uppger att 500 människor dör i onödan varje år för att vården är utspridd på för många platser i landet.

Vid en snabb koll såg vi att det var svårt att hitta stöd i andra källor för att hundratals liv skulle kunna räddas genom ytterligare koncentration av svensk sjukvård – nationella kvalitetsregister och den genomgång av forskningen som SBU gjort, gav inte stöd för den beskrivning som ges i regeringens utredning. Vi frågade oss därför om uppgifterna i SOU 2015:98 verkligen stämmer.
Utredningen hade kritiserats i facktidskrifter och läkare och enskilda experter hade framfört misstankar om metodfel i den statistiska beräkning som kommit fram till hundratals onödiga dödsfall inom vården. Ingen hade dock kunnat visa vari dessa metodfel bestod. Samtidigt konstaterade vi att regeringens utredare i debatten gett motstridiga uppgifter om hur hans beräkning gått till och att han aldrig publicerat själva beräkningen eller någon egentlig metodbeskrivning. Det gjorde oss mer intresserade, och lite misstänksamma.

Vi bestämde oss för att försöka gå till botten med hur den statistiska beräkningen, som fått så stor inverkan på organisationen av svensk hälso- och sjukvård, gått till. Stämmer det verkligen att hundratals liv går att rädda genom att samla vården på färre sjukhus?

VILKA ARBETSMETODER TILLÄMPADES?

Vi använde traditionella metoder för undersökande journalistisk. Främst många intervjuer med de centrala aktörerna kombinerat med en omfattande research som till stor del gick ut på att bryta ner den statistik som finns i utredningen, samt kartlägga de studier som hänvisas till i utredningen. På detta vis kunde vi se att utredaren valt bitar av flera studier vilket på det hela gav en gravt missvisande bild av den forskning som fanns på det område utredaren satts att bedöma. Genom denna kartläggning kunde vi se att många av de refererade studierna var gamla och inaktuella eller gällde länder med ett sjukhussystem som inte alls oproblematiskt kan jämföras med det svenska och att utredaren i ett flertal fall enbart redovisade delar av studierna – många gånger de bitar som föreföll fördelaktiga för utredarens ursprungstes. Vi kunde således se att utredaren hade “cherrypickat” de formuleringar som passade ursprungstesen, samt att utredaren dragit slutsatser som långt ifrån alla forskare på området stödjer. Exempel på arbetsmetoder:

• Vi djupintervjuade beslutsfattare, sjukhuspersonal och experter på området för att få en bred och helhetlig bild både av läget “på marken”, dvs ute i landstingen, och av den akademiska kunskapen på området. Detta var viktigt för att förstå vilka faktiska konsekvenser utredningen redan hade fått och höll på att få, men också en viktig del för att förstå kunskapsläget och hur utredaren använde statistiken. Vi djupintervjuade även utredaren själv för att förstå hans motiv.

• Genom att tillbringa mycket tid på sjukhus lyckades vi komma i kontakt med och porträttera patienter som annars hade varit svåra att både lokalisera och intervjua, och som i flera fall tydligt fått ta konsekvenserna av utredningens påverkan på hälso- och sjukvårdspolitiken runt om i landet, exempelvis genom längre resor och ökad väntetid.

• När vi fick ta del av underlaget till beräkningen behövde vi förstå vad de 196 kirurgiska åtgärdskoderna (typer av ingrepp) innebar, vilka patientgrupper som var aktuella för ingreppen och huruvida dessa koder kunde klassas som högspecialiserad vård. För detta krävdes att ta del av vetenskaplig litteratur och upprepad kontakt med läkare och forskare specialiserade inom olika kirurgiska områden. Det var bland annat i denna research som vi kunde konstatera att beräkningen innefattade vissa ingrepp som utfördes vid samma tillfälle vilket innebar att en patient kunde räknas som död flera gånger.

• För att förstå och analysera utredningens slutsats hade vi kontakt med ett flertal epidemiologer och statistiker som kunde peka på vilka riskjusteringar som är nödvändiga att göra för att ta hänsyn till olika sjukhus case/mix, det vill säga beaktande av att olika sjukhus kan utföra ingrepp på patientgrupper med olika sjukdomsgrad och förutsättningar. Vi kunde se att utredningen inte gjort tillräckligt för att komma till rätta med detta grundläggande statistiska problem. Man hade exempelvis inte tagit hänsyn till patienternas diagnos och prognos vilket är helt avgörande för risken att dö inom 30 dagar efter ett kirurgiskt ingrepp.

• Vi hade också stort utbyte av experter verksamma vid olika kvalitetsregister som kunde bistå med initierade uppgifter inom just deras sakområde. I samarbete med statistiker vid intensivvårdsregistret tittade vi närmare på de ingrepp som enligt utredningens beräkning hade störst påverkan på resultatet (en tredjedel av dödsfallen) och fann att alla signifikanta skillnader i dödlighet mellan sjukhus försvann när man tog hänsyn till orsaken till att patienten skrevs in och patientens tillstånd vid inskrivningstillfället.

• Genom egna beräkningar kunde vi jämföra beräkningens underlag med en förteckning över 368 kirurgiska åtgärder som utredningens expert klassificerat som avancerade. Vår granskning visade att endast 19 av dessa 368 avancerade kirurgiska åtgärder ingick i underlaget för beräkningen. I resten av underlaget är många ingrepp tekniskt enkla operationer eller rutinkirurgi. Ingrepp som utredningen inte redovisat vilka de är.

• Vi fick tillgång till ett annat, icke-publicerat underlag som utredningen tagit fram som bestod av sådan vård som är aktuell att koncentrera, som större canceroperationer och annan avancerad kirurgi. Genom att använda samma metod som utredningen för att räkna fram andel döda i olika volymgrupper kunde vi se att det sammanlagda resultatet för dessa ingrepp inte överensstämde med utredningens slutsats att sjukhus med låga operationsvolymer har högre dödlighet.

VILKA TYPER AV KÄLLOR ANVÄNDES?

För att kunna granska utredarens beräkning var vi tvungna att inhämta kunskap om beräkningen från de personer som var inblandade eftersom utredningen aldrig publicerat eller arkiverat själva beräkningen, dess underlag eller någon egentlig metodbeskrivning (se vidare nedan). Det gällde därför att försöka få de inblandade (utredaren själv samt en statistiker och en kirurg på Socialstyrelsen som fungerat som konsulter) att berätta om hur de jobbat och att dela med sig av sitt material. Det tog tid. Vi fick informationen stötvis och från olika håll. Ibland var den motsägelsefull vilket gav oss anledning att be om ytterligare klargöranden. Vi höll aktiv kommunikation i frågan i ungefär ett halvår; inhämtade synpunkter på de uppgifter vi fått från andra experter och kunde med dessa synpunkter återkomma med fler följdfrågor. Steg för steg fick vi en allt klarare bild av hur utredaren och hans medhjälpare gått till väga och upptäckte det ena flagranta felet efter det andra.

Vi beställde också egna statistiska körningar på samma material för att testa om de olika felen haft avgörande betydelse för resultatet.

Utöver detta intervjuade vi riksdagsledamöter, landstingspolitiker, sjukvårdspersonal och patienter för att få en fullständigare bild av vilka faktiska konsekvenser Måns Roséns utredning fått inom den svenska sjukvården.

VILKA PROBLEM STÖTTE DU PÅ UNDER ARBETET?

Regeringens utredare hade bara publicerat resultaten av sin statistiska beräkning, själva beräkningen var inte publicerad och inte heller någon egentlig metodbeskrivning. Utredningen hade också underlåtit att spara något som helst material kring beräkningen i utredningens arkiv. Mailkorrespondensen mellan utredaren, hans sekretariat och den statistik på Socialstyrelsen som utförde själva datakörningarna var också raderade. Hos Socialstyrelsens (som hjälpte utredningen med statistiken) var uppgifterna inte diarieförda.

De uppgifter som krävdes för att granska beräkningen, och som borde ha varit lättillgängliga genom offentlighetsprincipen, tog lång tid att få fram och det var först i slutet av projektet – med några veckor kvar till publicering – som vi fick klart för oss hur allvarliga felen i utredningens beräkning var.

Det fanns även en stor utmaning att få möjlighet att fullt ut (och i stor omfattning) filma i sjukhusmiljö där patientsekretess råder. Detta hinder lyckades vi överkomma genom att vinna förtroende hos Västerviks sjukhus med dess kirurgklinik i spetsen. Ett förtroende som krävde stor noggrannhet och respekt för patienter och personal vid varje inspelningstillfälle, och som vi lyckades förvalta väl. Det fanns även publicistiska utmaningar i att intervjua svårt sjuka patienter som riskerade att avlida innan sändning. Även detta lyckades vi hantera genom att varsamt och metodiskt informera och ha kontinuerlig dialog med intervjupersoner, och i vissa fall även deras anhöriga.

OM PUBLICERINGEN AV GRÄVET BESTÅR AV MÅNGA DELAR, VILKA DELAR ANSER DU/NI ÄR VIKTIGAST (MAX 3)?

Den stora sjukhusstriden är en två timmar lång dokumentär som delats upp i två entimmesavsnitt, som inte är fristående. Båda delarna är lika viktiga för att tittaren ska förstå helheten i det som berättas.

HUR LÅNG TID TOG PROJEKTET?

Cirka 1 år

VILKA REAKTIONER HAR ARBETET FÅTT FRÅN MYNDIGHETER OCH KOLLEGOR?

Stark kritik har riktats mot de brister vi avslöjat, från sjukvårdsprofessionen och från politiker.
Svensk kirurgisk förening har gått ut och krävt ett stopp för ”de processer som riskerar att för lång tid framöver rasera en väl fungerande kirurgisk sjukvård”. Regeringen beslutade efter vårt avslöjande att ge Socialstyrelsen i uppdrag att utreda vilka konsekvenser koncentrationen av den högspecialiserade vården har för akutsjukvården.

Den politiska enighet som rått i riksdagen om ytterligare koncentration av högspecialiserad vård i Sverige har brutits (två partier, V och SD, har bytt ståndpunkt och velat riva upp lagen och nödbromsa all centralisering tills frågan utretts på nytt).
Regionalt har politiker och partier bytt ståndpunkt efter vårt avslöjande och kommit med skarpa kritiska uttalanden kring den pågående strukturomvandlingen av svensk sjukvård. Landstingsrådet i Blekinge Kalle Sandström (S) skriver exempelvis på Facebook att vårt avslöjande ställer frågan om centraliseringen ”i en helt ny dager” då besluten fattats på ett faktaunderlag som ”trasats sönder”.

En omfattande och initierad debatt har dragit igång i fackpressen om vad som faktiskt går att belägga kring sambanden mellan centralisering och vårdkvalitet.

Många journalistkollegor har hakat på rapporteringen, framför allt i lokalpressen som gjort egna vinklar utifrån avslöjandet, bland annat har DN kopplat utredningen till Boston Consulting Group och egen rapportering kring Nya Karolinska.

Dokumentären har fått fina recensioner, exempelvis skriver Mattias Göransson i Filter att ”sällan har ett så komplext ämne blivit så pedagogiskt och medryckande redovisat”.

HAR PROJEKTET ANMÄLTS TILL PO, GRANSKNINGSNÄMNDEN ELLER ANNAN INSTANS?

Det har inkommit en anmälan till Granskningsnämnden gällande Den stora sjukhusstriden. Det är i skrivande stund inte beslutat om nämnden kommer att ta upp anmälan.